中華民國高級中等學校體育總會獎狀（成績證明）申請表

申請日期： 年 月 日

姓名				出生日期	民國 年 月 日				性 別	□男 □女
身份證字號				聯絡電話	（o） （行動電話） （h）
申請類別	□教練□學生□其他			代表單位全銜					參加組別
比賽名稱							獲得名次
申請份數	共 份， 元整
領取方式	□自取 □郵寄（郵資自費）地址：
說明：1、本申請表請以正楷書寫，並繳交工本費每份新台幣200元整。 2、各項證明開立之工作天數為三日，當天取件者則加收工本費每份新台幣50元。 3、非由本人親自申請者，請填妥代辦人資料。【代辦人姓名： 電話： 】 4、請寄：104台北市朱崙街20號13樓 高中體總 （除了工本費外，請另附上回郵及信封） 電話：02-27783636 傳真：02-27713636、02-27790373
秘 書 長		副 秘 書 長	行 政 組			資 訊 組		組 長			承 辦 人